风险提示：基金投资需承担各类风险，本金可能遭受失。同时，还要考虑市场风险、信用风险、流动风险、操作风险等各类投资风险。您在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和风险承受能力，选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。

1.您的主要收入来源是

A 工资、劳务报酬   B 生产经营所得    C 利息、股息、转让等金融性资产收入

D 出租、出售房地产等非金融性资产收入    E  无 固 定 收 入

2.您的家庭可支配年收入为（折合人民币）？

A 50 万元以下     B 50—100 万元      C 100—500 万元 

D 500—1000 万元            E 1000 万元以上

3.在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投资（储蓄存款除外）的比例为？

A 小于 10%    B 10%至 25%   C 25%至 50%    D 大于 50%

4.您是否有尚未清偿的数额较大的债务，如有，其性质是

A 没有                      B 有，住房抵押贷款等长期定额债务

C 有，信用卡欠款、消费信贷等短期信用债务       D 有，亲戚朋友借款

5.您的投资知识可描述为：

A  有限：基本没有金融产品方面的知识

B  一般：对金融产品及其相关风险具有基本的知识和理解

C  丰富：对金融产品及其相关风险具有丰富的知识和理解

6.您的投资经验可描述为：

A 除银行储蓄外，基本没有其他投资经验      B 购买过债券、保险等理财产品

C 参与过股票、基金等产品的交易      D 参与过权证、期货、期权等产品的交易

7.您有多少年投资基金、股票、信托、私募证券或金融衍生产品等风险投资品的经验？

A  没有经验    B 少于 2 年   C 2 至 5 年   D 5 至 10 年   E 10 年以上

8.您计划的投资期限是多久？

A  1 年以下    B  1 至 3 年     C  3 至 5 年        D  5 年以上

9.您打算重点投资于哪些种类的投资品种？

A 债券、货币市场基金、债券基金等固定收益类投资品种

B 股票、混合型基金、股票型基金等权益类投资品种

C 期货、期权等金融衍生品     

D 其他产品或者服务

10.以下哪项描述最符合您的投资态度？

A  厌恶风险，不希望本金损失，希望获得稳定回报

B  保守投资，不希望本金损失，愿意承担一定幅度的收益 波动

C  寻求资金的较高收益和成长性，愿意为此承担有限本金 损失

D  希望赚取高回报，愿意为此承担较大本金损失

11.假设有两种投资：投资 A 预期获得 10%的收益，可能承担的损失非常小；投资 B 预期获得 30%的收益，但可能承担较大亏损。您会怎么支配您的投资：

A  全部投资于收益较小且风险较小的 A

B  同时投资于 A 和 B，但大部分资金投资于收益较小且风险较小的 A

C  同时投资于 A 和 B，但大部分资金投资于收益较大且风险较大的 B

D  全部投资于收益较大且风险较大的 B

12.您认为自己能承受的最大投资损失是多少？

A   10%以内         B  10%-30%         C  30%-50%       D  超过 50%

本人已如实填写，并了解了自己的风险承受类型和适合购买的产品类型。

投资者签字：                             日期：         

经办人签字：                             日期：         

募集机构（盖章）：                   日期：